Từ ngày 28/10/2019 đến ngày 27/02/2020, đoàn đã tiến hành thanh tra tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang (BVĐKTT An Giang), Bệnh viện Đa khoa Hạnh Phúc (BVĐK Hạnh Phúc), Trung tâm Y tế huyện Tri Tôn (TTYT huyện Tri Tôn) và BHXH huyện Tri đối với việc quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT).

Các mặt đáng ghi nhận

Theo kết luận thanh tra, được sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo của Giám đốc Sở Y tế và Giám đốc BHXH tỉnh trong công tác khám bệnh, chữa bệnh (KCB) và việc sử dụng quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT tại BVĐKTT An Giang đúng theo quy định về chế độ BHYT. BVĐKTT An Giang đã triển khai các văn bản pháp luật về BHYT giai đoạn 2014 – 2018 đến toàn thể trong đội ngũ y, bác sĩ và người lao động tại đơn vị biết và tổ chức thực hiện đúng, đảm bảo quyền lợi cho người có tham gia BHYT. Ký hợp đồng giữa BVĐKTT An Giang và BHXH tỉnh đúng theo quy định tại Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/08/2009 của Bộ Y tế – Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT và Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế – Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT. Bên cạnh đó, áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và thanh toán BHYT (sử dụng phần mềm H.Soft ).

Những mặt làm được tại BVĐK Hạnh Phúc là, triển khai các văn bản pháp luật về BHYT giai đoạn 2014 – 2018 đến toàn thể trong đội ngũ y, bác sĩ tại đơn vị biết và tổ chức thực hiện đúng, đảm bảo quyền lợi cho người có tham gia BHYT. Thực hiện đúng quy định về thanh quyết toán quỹ BHYT với BHXH. Việc ký hợp đồng giữa BVĐK Hạnh Phúc và BHXH tỉnh đúng theo quy định tại Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC và Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC. Áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và thanh toán BHYT (sử dụng phần mềm HG.Soft ).

Với TTYT huyện Tri Tôn, Chủ tịch UBND huyện và Giám đốc Sở Y tế đã quan tâm đến công tác KCB và việc sử dụng quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT đúng quy định, cụ thể: TTYT huyện đã triển khai các văn bản pháp luật về BHYT giai đoạn 2014 – 2018 đến toàn thể công chức, viên chức và người lao động tại đơn vị biết và tổ chức thực hiện đúng, đảm bảo quyền lợi cho người có tham gia BHYT. Thực hiện đúng quy định về thanh quyết toán quỹ BHYT với BHXH huyện. Việc ký hợp đồng giữa TTYT huyện và BHXH huyện theo Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC và Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC. Áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và thanh toán BHYT (sử dụng phần mềm DHG.Hospital và VNPT-His).

Những tồn tại, hạn chế

Bên cạnh những kết quả đạt được, BVĐKTT An Giang thực hiện việc thanh toán tiền thuốc và sử dụng các danh mục kỹ thuật chưa đúng theo Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của BHYT, Thông tư số 36/2015/TT-BYT ngày 29/10/2015 về sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 và Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của Bộ Tài chính – Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

BVĐK Hạnh Phúc còn hạn chế, thiếu sót như: Việc thanh toán tiền thuốc và danh mục kỹ thuật chưa đúng theo Thông tư số 40/2014 của Bộ Y tế; Thông tư số 36/2015/TT-BYT và Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC. BVĐK Hạnh Phúc cần rút kinh nghiệm và chấn chỉnh những hạn chế, thiếu sót qua công tác thanh tra.

TTYT huyện Tri Tôn thì có một số hạn chế, thiếu sót như: Việc thanh toán danh mục kỹ thuật ở các trạm y tế xã đã đề nghị danh mục kỹ thuật nhưng chưa được phê duyệt của cấp có thẩm quyền với tổng số tiền 183.742.000 đồng là chưa đảm bảo theo quy định tại Điểm a, Khoản 2, Điều 6 Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở KCB, nhưng xét thấy việc thanh toán tiền thuốc của các trạm đã được BHXH công nhận quyết toán là có cơ sở để xem xét. Việc thanh toán tiền thuốc có điều kiện và thuốc có dấu sao (*) với số tiền 29.430.571 đồng chưa đúng theo quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT và Thông tư số 36/2015/TT-BYT.

Hàng loạt kiến nghị

Qua thanh tra, Chánh Thanh tra tỉnh đề nghị Sở Y tế tăng cường công tác chỉ đạo, giám sát các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh thực hiện đúng quy định của Bộ Y tế về quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện và thực hiện có hiệu quả kế hoạch nâng cao chất lượng công tác KCB trên địa bàn đảm bảo tốt quyền lợi người bệnh; chống lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT.

Bên cạnh đó, tăng cường kiểm tra và đánh giá hiệu quả công tác KCB BHYT của các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn theo phân cấp quản lý nhà nước, nhất là các bệnh viện tư nhân có sử dụng quỹ BHYT.

Thường xuyên phối hợp với BHXH tỉnh quy hoạch nơi đăng ký KCB ban đầu cho người có thẻ BHYT trên địa bàn tỉnh hợp lý, theo hướng phân bổ thẻ về tuyến huyện, giảm tải và nâng cao chất lượng KCB cho tuyến trên, cân đối theo dự toán chi được phân bổ cho các cơ sở KCB BHYT.

Thẩm định nguyên nhân vượt quỹ KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT để báo cáo UBND tỉnh và BHXH Việt Nam xem xét, quyết định việc bù phần chi phí vượt quỹ KCB BHYT được giao.

Xem xét và cho ý kiến việc thanh toán thủ thuật, phẫu thuật ở trạm y tế xã trong tỉnh theo quy định tại Điểm a, Khoản 2, Điều 6 Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở KCB về phê duyệt danh mục kỹ thuật lần đầu và phê duyệt bổ sung danh mục của cơ sở KCB trực thuộc Sở Y tế.

Đáng chú ý, cần tham mưu, đề xuất các giải pháp để kiểm soát chi phí KCB, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi, đảm bảo chi trong nguồn quỹ KCB BHYT được giao.

BHXH tỉnh tăng cường công tác phối hợp với các sở, ban, ngành liên quan tuyên truyền về chính sách BHYT, để mọi người, mọi cơ quan, đơn vị nhận thức đúng về BHYT là chính sách an sinh xã hội mang tính nhân đạo, tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, là cơ chế tài chính có hiệu quả để chăm sóc sức khỏe cho người dân, giúp họ tránh được nghèo đói do bệnh tật; vì lợi ích chung của mọi người dân, của Nhà nước, tránh lãng phí, lạm dụng quỹ BHYT và tích cực tham gia BHYT.

Ngoài ra, tăng cường giám định hồ sơ chi phí KCB BHYT trên hệ thống thông tin giám định BHYT để kiểm soát chi phí, chống hiện tượng lạm dụng và trục lợi quỹ KCB BHYT.

Quan tâm thẩm định nguyên nhân vượt quỹ KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT, báo cáo UBND tỉnh và BHXH Việt Nam xem xét quyết định việc bù chi phí vượt quỹ KCB BHYT được giao. Báo cáo UBND tỉnh về tình hình chi quỹ KCB BHYT được giao và khả năng cân đối quỹ KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT của tỉnh.

Tham mưu, đề xuất các giải pháp kiểm soát chi phí KCB, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT để UBND tỉnh và BHXH Việt Nam xem xét chỉ đạo các đơn vị thực hiện. Kiên quyết dừng hợp đồng KCB BHYT đối với cơ sở y tế có tình trạng lạm dụng, trục lợi từ quỹ KCB BHYT khi có kết luận của cấp có thẩm quyền.

Phối hợp với các ngành liên quan tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh, đặc biệt là công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT.

Quan tâm hơn nữa đối với việc ban hành các văn bản về xin ý kiến chỉ đạo của cấp trên.

Đối với giám đốc 03 đơn vị được thanh tra gồm BVĐKTT An Giang; BVĐK Hạnh Phúc; TTYT huyện Tri Tôn, cần nâng cao vai trò, trách nhiệm hơn nữa trong công tác KCB cho người dân. Thường xuyên tổ chức hội nghị triển khai các văn bản pháp luật đến đội ngũ y, bác sĩ nhằm nâng cao trách nhiệm với người dân trong việc thực hiện KCB từ quỹ BHYT. Chấn chỉnh các khoa, phòng chuyên môn trong điều trị các bệnh nhân có thẻ BHYT phải thực hiện đúng theo quy định.

Về kinh tế, chấp nhận kiến nghị của đoàn thanh tra, Chánh Thanh tra tỉnh quyết định thu hồi số tiền sai phạm là 456.737.243 đồng vào tài khoản tạm giữ của Thanh tra tỉnh đối với 03 đơn vị, gồm:  BVĐKTT An Giang thực hiện nộp số tiền 366.368.338 đồng do thanh toán tiền thuốc và danh mục kỹ thuật chưa đúng quy định. BVĐK Hạnh Phúc thực hiện nộp số tiền 60.938.334 đồng do thanh toán tiền thuốc chưa đúng quy định. TTYT huyện Tri Tôn thực hiện nộp số tiền 29.430.571 đồng do thanh toán tiền thuốc chưa đúng quy định.

Chánh Thanh tra tỉnh yêu cầu giám đốc BVĐKTT An Giang, BVĐK Hạnh Phúc, TTYT huyện Tri Tôn tổ chức họp rút kinh nghiệm trong việc sử dụng quỹ BHYT chưa đúng quy định như kết luận nêu trên.